تُرجمت هذه الصفحة آليًا من الألمانية. النص الألماني هو المعتمد. إلى النسخة الألمانية

طلب إحالة متابعة

إحالة المتابعة (Folgeüberweisung) مخصصة للحصول على إحالة أخرى إلى عيادة تخصصية تتلقون العلاج فيها بالفعل.

إحالات المتابعة فقط

للحصول على إحالة جديدة – إلى عيادة تخصصية لم تتلقوا العلاج فيها بعد – يرجى الاتصال بنا: 06244 905072.

تملؤون النموذج وترسلونه.
يعالج فريق العيادة طلبكم. يستغرق ذلك مدة تصل إلى يومَي عمل (من الاثنين إلى الجمعة). لا نتواصل معكم إلا إذا كانت لدينا أسئلة. وفي هذه الحالة نتصل بكم هاتفيًا. إذا كان الأمر عاجلًا، يرجى الاتصال بنا خلال ساعات العمل: 06244 905072.
تحصلون على الإحالة إلكترونيًا إن أمكن – أو ورقيًا من مكتب الاستقبال خلال ساعات العمل.

يرجى تعبئة جميع الحقول غير المميزة بكلمة «اختياري».

الجزء 1 من 3 بياناتكم

يرجى الكتابة كما هو مدوّن على بطاقة التأمين الصحي الخاصة بكم.

الاسم الأول

اسم العائلة

تاريخ الميلاد

اليوم.الشهر.السنة، مثلًا 07.03.1952

رقم الهاتف إذا كانت لدينا أسئلة

مع رمز المنطقة – ويفضّل رقم يمكن الوصول إليكم عليه خلال النهار.

ما نوع تأمينكم الصحي؟

تأمين صحي قانوني (gesetzlich) تأمين صحي خاص (privat)

الجزء 2 من 3 إحالتكم

التخصص

مثلًا طب العظام أو طب العيون. تظهر اقتراحات أثناء الكتابة.

السبب أو نتيجة فحص سابقة

تكفي بضع كلمات، مثلًا «فحص متابعة لمفصل الركبة».

الإحالة السابقة من (إن كان معروفًا)

اسم العيادة التي أصدرت آخر إحالة.

الجزء 3 من 3 كيف ترغبون في استلام الإحالة؟

إلكترونيًا، إن أمكن ورقيًا – سأستلمها من العيادة من مكتب الاستقبال، خلال ساعات العمل.

ليس لحالات الطوارئ. لا نقرأ الطلبات المرسلة عبر الإنترنت فورًا.

نستخدم بياناتكم فقط لمعالجة طلبكم. معلومات حماية البيانات (يفتح نافذة جديدة)