Ta strona została przetłumaczona maszynowo z języka niemieckiego. Wiążąca jest wersja niemiecka. Wersja niemiecka

Prośba o kolejne skierowanie

Dla kolejnego skierowania do gabinetu specjalistycznego, w którym już się Państwo leczą.

Prosimy wypełnić wszystkie pola, które nie są oznaczone jako „nieobowiązkowe”.

Część 1 z 3 Państwa dane

Dane prosimy wpisać tak, jak widnieją na karcie ubezpieczenia zdrowotnego.

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

dzień.miesiąc.rok, na przykład 07.03.1952

Telefon do kontaktu w razie pytań

Z numerem kierunkowym – najlepiej numer, pod którym można się z Państwem skontaktować w ciągu dnia.

Jakie mają Państwo ubezpieczenie?

ubezpieczenie ustawowe (gesetzlich) ubezpieczenie prywatne (privat)

Część 2 z 3 Państwa skierowanie

Specjalizacja

Na przykład ortopedia lub okulistyka. Podczas pisania pojawią się podpowiedzi.

Powód lub wcześniejsze wyniki

Wystarczy kilka słów, na przykład „kontrola stawu kolanowego”.

Poprzednie skierowanie od (jeśli wiadomo)

Nazwa placówki, która wystawiła ostatnie skierowanie.

Część 3 z 3 W jaki sposób chcą Państwo otrzymać skierowanie?

elektronicznie, jeśli to możliwe w wersji papierowej – odbiorę je w przychodni W rejestracji, w godzinach przyjęć.

Nie w nagłych przypadkach. Zapytań online nie czytamy od razu.

Państwa dane wykorzystujemy wyłącznie do rozpatrzenia Państwa zapytania. Informacje o ochronie danych (otwiera się w nowym oknie)

Prosimy sprawdzić wpisane dane