Folgeüberweisung anfragen

Für eine weitere Überweisung zu einer Fachpraxis, in der Sie schon behandelt werden.

Bitte füllen Sie alle Felder aus, die nicht als „freiwillig“ markiert sind.

Teil 1 von 3 Ihre Angaben

Bitte so, wie es auf Ihrer Gesundheitskarte steht.

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Tag.Monat.Jahr, zum Beispiel 07.03.1952

Telefon für Rückfragen

Mit Vorwahl – am besten eine Nummer, unter der Sie tagsüber erreichbar sind.

Wie sind Sie versichert?

gesetzlich versichert privat versichert

Teil 2 von 3 Ihre Überweisung

Fachrichtung

Zum Beispiel Orthopädie oder Augenheilkunde. Beim Tippen erscheinen Vorschläge.

Grund oder Vorbefund

Ein paar Worte genügen, zum Beispiel „Kontrolle Kniegelenk“.

Bisher überwiesen von (wenn bekannt)

Name der Praxis, die die letzte Überweisung ausgestellt hat.

Teil 3 von 3 Wie möchten Sie die Überweisung erhalten?

elektronisch, soweit möglich auf Papier – ich hole sie in der Praxis ab An der Anmeldung, während der Sprechzeiten.

Nicht für Notfälle. Online-Anfragen lesen wir nicht sofort.

Wir verwenden Ihre Angaben nur, um Ihre Anfrage zu bearbeiten. Datenschutzhinweise (öffnet ein neues Fenster)

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben